キャンディチーズ窒息事故を未然に防ぎました!

メーカー側、そして市側にも責任があります。
1 事故の発生 
   7月26日、昼食開始直後、午前11時15分頃、S君(1歳9カ月)が「キャンディチーズ」をのどにつまらせ、危うく窒息死するところだったが、救急救命を施し、蘇生した。
2 応急措置
  S君の食事の様子をそばで見ていた主任保育士が、S君が「キャンディチーズ」を口に入れふた噛み程した直後、口を開けたまま体を動かさなくなるという異常に気づいたので、直ちに看護師を呼び、救急法を実施した。
  保育士が、S君をさかさまにして、背中を強く叩いたが、顔面が蒼白になり唇がみるみるチアノーゼ化したので、看護師がS君をひざに乗せ、さかさまにして、背中を強く叩いて吐かせたところ「キャンディチーズ」の一部が出た。
  この時点で園長の指示で119番通報して救急車を要請し、保護者に直ちに園に来るよう連絡した。
  S君は、なお顔色が青ざめていて呼吸音に引っかかるような音があったので、引き続き、主 任保育士がS君をひざに乗せみぞおちを圧迫しながら、逆さまにして背中を強く叩いた。これを続けながら、さらに看護師が口の中に指をいれ舌根を強く押すと、粘りのある「キャンディチーズ」の残りの欠片を嘔吐し、大きな声で泣き出し、顔色も赤みを取り戻した。この後、呼吸音にも異常はなく、健常な状態に改善した。
  再度119番に連絡し「看護師が応急処置を施したところ容態が劇的に改善し、呼吸も正常化した」旨を伝えた。
3 病院搬送等
  11時30分過ぎ、救急車が園に到着、担当保育士、看護師が同乗し、S君を北多摩医療センターへ搬送した。
  医師の診断は「肺の呼吸音もきれいなので、レントゲン撮影もしなくてよい、問題ありません。背中を叩いた後の痣もすぐひくでしょう」との診断を受けた。
4 その後の措置
  園長が保護者(母親)を同病院に案内し、医師の診断を確認。保護者から、家庭で過去にS君は丸呑みの癖があり、氷をつまらせた事があったことを園に伝えてなかったのは申し訳なかったとの報告があった。
  同病院内で保護者、園長、担任保育士、主任看護師と協議した結果、「大丈夫。問題なし」との医師の診断もあり、園医も来園することとになっており、臨月にある保護者の希望もあったので、帰園し保育を続行することとした。(12時20分)
5 帰園後の経過
  帰園後の経過は以下のとおり。
  12時45分 帰園。S君午睡
  14時40分 園医来園、S君を診察し「異常なし」と診断。
         園医「看護師・保育士の処置は適切だった」との見解を伝える。
  15時30分 S君、おやつを完食する
  16時00分 保護者(父親)お迎えに来園、感謝の言葉で引き取り降園した。
 翌7月27日   保護者(母親)から「事故が起きたのが自宅だったら、自分では何もできないので、助からなかったかもしれなかった。感謝しています」との言葉があり、S君も元気に園で生活し降園した。
6 今後の対策
□ これまで、市作成の「献立表」に準拠して給食を実施してきたが、今後、市作成の献立表に「キャンディチーズ」があっても、当園の給食から除外する。
□ 栄養士は、市作成の献立表に掲載されている食材等について、鵜呑みにせず、そのまま使用することは避けて、事故を根絶するために、「使用する・しない」、「使用の方法」を含めて、吟味、検討を励行する
□ 固形物はこれまでよりもっと細かに切ってだす。
□ 各クラスごとに保育士は、各園児にとって疑問のある場合は、給食室に再調理を要請する。
□ お口の中で溶けて「もち状」になり咽頭蓋等に粘着する恐れのあるものは、給食には原則ださない。
□ 子どもの癖・傾向を、「調査票」を家庭に配布・回収し、栄養士及び保育士が、これまで以上に詳細に把握する。
□ 大人の救急救命講習会は受講してきたが、子ども用の救急救命講習(出張)を、園として消防署に依頼する。
□ 「危機管理マニュアル」の、「誤飲」「誤嚥」箇所に今回の事故の経過、応急処置、対策を追加する。
□ 給食時には、保育士が園児に注意を払い目を離さないよう特に心がけること。
□ 看護師が主導して「誤飲」「誤嚥」につきOJT及びOFF-JTを行い、徹底する。 
 
 
 
 【7月26日窒息事故に関する市民新聞掲載記事より 】 
7月26日、市内の認可保育園「りんごっこ保育園」で、東村山市児童課の管理栄養士が作成配布した「市立保育園」用の献立表に基づいて、昼食用に「キャンディタイプチーズ」を出したところ、1歳9ケ月の園児が、二噛みほどした直後、つまらせて窒息状態となり、みるみるうちに顔面が紫色のチアノーゼ化し、動かなくなった。

 そばについていた保育士と看護師がすぐ園児を逆さまにして背中を強く叩く叩打法や舌根を強く押すなど救急処置を施したため、園児は粘りのある「キャンディチーズ」を嘔吐して、大声で泣き出し、危うく窒息死を免れることができた が、この事故の翌日、伊豆の「稲取保育園」では、ミニトマトをつまらせて園児が窒息死した。この保育園では、叩打法など園児への救急法を施すことができる職員がいなかったという

 問題の市立保育園の「献立表」は私立保育園にも配布され、殆どの保育園で市立の献立表を参考として給食が調理されている。

 このため、りんごっこ保育園側は、窒息事故の翌々日には、担当の市児童課に経過報告書を提出、「キャンディチーズ」使用は見直すよう、求めた。

 が、この問題を草の根・矢野・朝木議員が議会でとりあげることを通告するまで、市児童課長は、私立保育園にはこの窒息事故について連絡さえしなかった。

 再発しないよう「キャンディチーズ」使用は中止すべきだと議会で矢野議員らが質したが、市立保育園ではまだ使用し続けている。  
 


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